Laseroterapia w centralnej surowiczej chorioretinopatii

Centralna surowicza chorioretinopatia (CSCR) jest czwartą pod względem częstości chorobą siatkówki po zwyrodnieniu związanym z wiekiem, retinopatii cukrzycowej i zakrzepie gałęzi żyły środkowej siatkówki. Najczęstsze objawy to ostre zaburzenia widzenia i zniekształcenia obrazu występujące najczęściej u mężczyzn w wieku 20-50 lat.

Mimo braku pewności co do mechanizmów powstawania, CSCR uznwane jest jako następstwo nadmiernej przepuszczalności naczyń włosowatych naczyniówki, co w połączeniu z dysfunkcją nabłonka barwnikowego siatkówki prowadzi do surowiczego odwarstwienia neurosensorycznej siatkówki. Wśród możliwych przyczyn rozważa się wpływ endogennych steroidów, zwłaszcza kortyzolu - niebezpiecznie wysokiego u przepracowanych i podlegających stresom mężczyzni - typ A osobowości (9.9 / 100.000 rocznie. Kobiety chorują 6-krotnie rzadziej. Mimo, że choroba ma skłonność do samoistnego wygaszenia (2-3 miesiące), to u 50% dotkniętych dochodzi do wznowy w ciągu roku od rozpoznania. W przypadkach całkowitego ustąpienia CSCR, ostrość wzroku jest skorelowana z grubością zewnętrznej warstwy jądrowej w obszarze dołka; w przypadkach opornych na leczenie grubość całej siatkówki w dołku decyduje o najlepszej skorygowanej ostrości wzroku (BCVA).

W leczeniu choroby zaleca się odstąpienie od przyjmowania steroidów egzogennych, modyfikację stylu życia i walkę ze stresem. Powiązanie choroby z infekcją H.pylori wymaga wdrożenia stosownej antybiotykoterapii w przypadku potwierdzenia. Antagoniści receptorów mineralokortykoidowych, zarówno pierwszej generacji - spironolakton, jak i drugiej - eplerenon, są bardzo skuteczne w leczeniu przewlekłych postaci CSCR. Rifmapicyna - silny lek przeciwprątkowy przyspiesza metabolizm steroidów, co korzystnie wpływa na zmniejszenie grubości siatkówki w CSCR, do całkowitego ustąpienia objawów w ciągu miesiąca, w przypadkach trwających dłużej niż 2 lata. Podobne działania wykazuje melatonina. 

Należy podkreślić, że stosowanie injekcji doszklistkowych preparatów anty-VEGF jest nieskuteczne w leczeniu CSCR, o ile nie współistnieją neowaskularyzacje.

Uważa się, że tradycyjny laser argonowy pracuje na zasadzie aktywacji komórek nabłonka barwnikowego (RPE) w obwodzie ogniska przypalenia, które nie uległo uszkodzeniu przez energię termiczną. Podprogowe lasery mikropulsacyjne (SML) znane również jako lasery nisko-energetyczne  dużej gęstośći, stosują podprogową energię dostarczaną selektywnie do do komórek RPE bez uszkodzenia struktur naczyniówkowo-siatkówkowych. Dzięki tej formie terapie możliwa jest laseroterapia większych powierzchni siatkówki, a co za tym idzie zmniejszenie produkcji cytokin i ograniczenie procesu zapalnego. W przeciwieństwie do konwencjonalnego lasera SML, emitowane światło może być bezpieczenie stosowany na obszar dołka centralnego. W leczeniu stosuje się lasery o różnej długości fali, począwszy od zielonego (532 nm), przez żółty (577 nm) po pracujące w podczerwieni (810 nm). Przykładowo, laser 577 nm ma najwyższe powinowactwo do hemoglobiny (wskaźnik powinowactwa hemoglobina-melanina określa bezpieczeństwo terapii), co czyni go najlepszym laserem SML w terapii chorób naczyniowych siatkówki. Lasery 577 nm pozwalają na lepszą kontrolę nad wiązką nisko-energetycznego światła w porównaniu do 810 nm. Strategia postępowania zakłada użycie frakcjonowanej energii laserowej o wartości 4-krotności progowej (dającej efekt zblednięcia w przypadku tradycyjnej metody laseroterapii), z czasem ekspozycji 0.2 sekundy i 5% cyklem pracy (DC, Duty Cycle). Optymalna wielkość ogniska to 200 mikrometrów. Dla przykładu leczenie cukrzycowego obrzęku plamki mimo zdecydowanie większej rozległości aplikacji wymaga 2-krotnie wyższej energii niż progowa przy DC 15%. Lasery 810 nm potrzebują aż 600-1000 mW, podczas gdy 577 nm radzą sobie przy 1/4 tej energii. Badania wykazują, że w przewlekłych przypadkach CSCR laseroterapia SML pozwalała na uzyskanie lepszej skorygowanej ostrości wzroku, brak mroczków oraz poprawę wrażliwości na kontrast w porównaniu do pacjentów leczonych przy pomocy tradycyjnej laseroterapii 532 nm. To samo dotyczy chorych poddanych laseroterapii mikropulsacyjnej w porównaniu do zastosowania terapii fotodynamicznej, przy ograniczeniu do minimum ryzyka potencjalnych następstw jak zanik RPE, neowaskularyzacja naczyniówkowa, niedokrwienie naczyń włosowatych naczyniówki czy osłabienia wrażliwości na kontrast. 

Wraz z pojawieniem się możliwości szczegółowej identyfikacji miejsca nieszczelności RPE przy pomocy OCT, leczenie przewlekłych i opornych postaci CSCR staje się możliwe, bez potrzeby sięgania po inwazyjne metody badawcze (angiografia fluoresceinowa i indocyjaninowa). Wszystkich zainteresowanych zapraszam do gabinetu okulistycznego AUGON na diagnostykę i terapię.

Blefaroplastyka laserowa
Blefaroplastyka jest najczęściej wykonywaną procedurą chirurgiczną dotyczącą twarzy na świecie. Co roku ponad 160.000 Amerykanów poddaje się zabiegom korekcji powiek górnych, na świecie liczba ta sięga 1.2 miliona (2015). Czemu jednak większość operacji kosmetycznych powiek wykonują chirurdzy lub dermatolodzy? To może się zmienić.
Czytaj dalej
EURETINA 2017. Krótkowzroczność
W dniach 7-10 września odbywała się konferencja Europejskiego Towarzystwa Siatkówkowego Euretina 2017. Sesja otwierająca zajęła się problemem krótkowzroczności, przyjmującej rozmiary epidemii i stanowiącej drugą pod względem częstości przyczynę ślepoty na świecie.
Czytaj dalej
Miejsce laseroterapii w leczeniu cukrzycowego obrzęku plamki?
8 sierpnia 2017 na posiedzeniu Amerykańskiego Towarzystwa Retinologicznego przedstawiono tezę, że laseroterapia cukrzycowego obrzęku plamki należy do przeszłości. Skuteczność injekcji doszklistkowych anty-VEGF jest tak znacząca, że wyklucza użycie technik fotokoagulacyjnych. Artykuł jest polemiką, opartą o doświadczenia własne dotyczące laseroterapii mikropulsacyjnej.
Czytaj dalej