Miejsce laseroterapii w leczeniu cukrzycowego obrzęku plamki?

8 sierpnia 2017 na posiedzeniu Amerykańskiego Towarzystwa Retinologicznego przedstawiono tezę, że laseroterapia cukrzycowego obrzęku plamki należy do przeszłości. Skuteczność injekcji doszklistkowych anty-VEGF jest tak znacząca, że wyklucza użycie technik fotokoagulacyjnych. Artykuł jest polemiką, opartą o doświadczenia własne dotyczące laseroterapii mikropulsacyjnej.

W erze powszechnego stosowania preparatów anty-VEGF, znaczenie laseroterapii w leczeniu makulopatii podlega przewartościowaniu. Czy możemy nadal leczyć obrzęk plamki stosując zabiegi wiążące się z nieodwracalnymi uszkodzeniami tkanek poddawanych laseroterapii? Jaką rolę pełnią zabiegi biostymulujące, z zastosowaniem techniki mikropulsacyjnej? Ale po kolei.

Badania ETDRS (Studium Wczesnego Leczenia Retinopatii Cukrzycowej) wykazały, że laseroterapia zmniejsza ryzyko znamiennego pogorszenia widzenia w postaciach łagodnych i umiarkowanych obrzęku plamki wywołanego cukrzycą o blisko 50%. W tym samym czasie (3 lata obserwacji), jedynie 3% leczonych zyskało na poprawie widzenia o 3 i więcej rzędów znaków. Również agresywność postępowania wzbudza wątpliwości. Rozległa panfotokoagulacja może nasilić obrzęk plamki, w związku ze znaczącym procesem zapalnym wywołanym przez laseroterapię. W przypadkach ciężkich postaci nieproliferacyjnych często zaleca się równoczasowe wykonanie panfotokagulacji oraz laseroterapii ogniskowej. Konwencjonalna laseroterapia ETDRS powoduje wyraźne blizny, mogące ulegać powiększeniu zanim proces terapeutyczny zostanie zakończony, a ponadto efekty termiczne fotokoagulacji mogą być źródłem powikłąń, w tym neowaskularyzacji naczyniówkowej, włóknienia podsiatkówkowego i upośledzenia pola widzenia (mroczki centralne i paracentralne). Niekorzystne następstwa leczenia doprowadziły do modyfikacji zaleceń ETDRS, które prezentują się obecnie następująco:

Charakterystyka ogniska

Ogniskowa fotokoagulacja (zmodyfikowana technika ETDRS)

Leczenie bezpośrednie

Bezpośrednie leczenie wszystkich mikroaneuryzmatów (MA) w obszarze pogrubienia siatkówki między 500 a 3000 mikrometrów od centrum dołka (po wykonaniu wstępnej fotokoagulacji można przystąpić do laseroterapii obszaru 300-500 mikrometrów od dołka, jeśli ostrość wzroku jest niższa niż 0.5, a obrzęk siatkówki nadal się utrzymuje)

Zmiana MA po bezpośrednim leczeniu

Zasadniczo nie wymagana, choć pożądane uzyskanie szaro-białej blizny w rzucie wszystkich MA

Wielkość ogniska w leczeniu bezpośrednim

50 mikrometrów

Czas ekspozycji w leczeniu bezpośrednim

0.05-0.1 sekundy

Leczenie ogniskowe (grid)

Stosowane w obszarze zajętym przez obrzęk nie powiązany z MA. W oparciu o angiografię, laseroterapia ogniskowa jest prowadzona we wszystkich obszarach braku perfuzji.

Obszar rozważany w przypadkach laseroterapii ogniskowej

500-3000 mikrometrów ku górze, nosowo i ku dołowi od centrum dołka. 500-3500 mikrometrów skroniowo od centrum plamki. Nie należy laserować przylegającego do granic tarczy nerwu wzrokowego < 500 mikrometrów.

Wielkość ogniska / czas ekspozycji / barwa

50 mikrometrów, 0.05-0.1 sekundy, jasno-szara blizna

Tabela 1. Zmodyfikowane zalecenia ETDRS w laseroterapii cukrzycowego obrzęku plamki

Badania z zastosowaniem zmodyfikowanego protokołu ETDRS lub łagodnej laseroterapii ogniskowej plamki (MMG) udowodniły (zmniejszenie grubości siatkówki, brak cech pogorszenia widzenia), że fotokoagulacja laserowa pozostaje standardem w leczeniu cukrzycowego obrzęku plamki. 

Ostatnie badania DRCR.net wykazały, że laseroterapia ogniskowa/zlewna była bardziej skuteczna i obarczona mniejszym ryzykiem skutków ubocznych niż doszklistkowa podaż triamcynolonu u chorych z DME w 2-3 letnim okresie obserwacji. Należy jednak pamiętać, że wśród poddanych laseroterapii, aż 10% chorych utraciła 15 i więcej znaków na tablicy Snellena w 2-letniej obserwacji. Ryzyko upośledzenia widzenia w następstwie leczenia nie powinno stanowić o konieczności stosowania laseroterapii, a jedynie zmianie metody leczenia: zamiast emisji ciągłej, należy użyć mikropulsacyjnej.

Laseroterapia mikropulsacyjna

Tryb mikorpulsacyjny generuje ciąg powtarzalnych krótkich impulsw (zwykle 100-300 mikrosekundowych „on”, przedzielonych przez 1700-1900 mikrosekundowych przerw „off”) w pakiecie trwającym 200-300 milisekund. Mikropuls o energii 10-25% mocy progowej jest wystarczający aby uzyskać efekt fototermiczny na poziomie nabłonka barwnikowego siatkówki (RPE), chroniąc siatkówkę neurosensoryczną przed trwałym uszkodzeniem. Protokoły chroniące tkankę zostały stworzone po to, aby uzyskać subtelne zwyżki termiczne, bez widzialnego efektu w trakcie i po wykonaniu zabiegu. Temperatura wewnętrznych warstw siatkówki musi pozostawać poniżej progu uszkodzenia koagulacyjnego, przez co siatkówka zachowuje swoją przezierność. 4-10 krotne obniżenie niezbędnej energii, pozwala na uzyskanie spodziewanego efektu, z uszkodzeniami dostrzegalnymi jedynie histologicznie pod mikroskopem.  

Efekt działania lasera mikropulsacyjnego ma charakter ściśle metaboliczny. Absorpcja światła stymuluje siatkówkę do produkcji mediatorów o właściwościach antyangiogennych oraz przeciwobrzękowych. Wśród nich: czynnik wywodzący się z nabłonka barwnikowego (PEDF), beta-aktyna, trombospondyna 1 (TSP 1) i inne białka uwalniane pod wpływem szoku termicznego.

Model

PASCAL 577 (Topcon)

IQ810 (Iridex)

2RT (Ellex)

Kategoria

Leczenie docelowe (endopoint treament)

Podprogowy laser mikropulsacyjny

Terapia odmładzająca (rejuwenacyjna) siatkówki

Typ lasera

Półprzewodnik pompowany optycznie

Dioda

Laser YAG

Długość fali

577 nm

810 nm

532 nm

Czas impulsu

10-1000 ms

Impuls ciągły: 10-9000ms

Mikropuls: 0.025-1 ms

3 ns

Moc

30-100 mW

150-2000 mW

0-2000 mW

Energia: 0.6-1.2 mJ

Płynność: 200mJ/cm2 

Wielkość ogniska

60/100/200/400 𝜇m

125 𝜇m

400 𝜇m

Tabela 2. Porównanie podprogowych laserów mikropulsacyjnych 

Uzyskanie efektów terapii wymaga czasu. Pierwsze objawy subiektywnej poprawy zgłaszają chorzy już w pierwszej dobie po zabiegu. Informują o poprawie kontrastu dynamicznego w przypadkach przewlekłego obrzęku cukrzycowego plamki. Na pierwsze skutki anatomiczne trzeba czekać conajmniej miesiąc, ich utrwalenie - zmniejszenie grubości centralnej siatkówki następuje w ciągu kolejnych dwóch miesięcy. Badania wykazały ustępowanie cukrzycowego obrzęku plamki w ciągu 6 miesięcy po SML, z poprawą lub stabilizacją ostrości wzroku u 80% chorych. Inne badania są nawet bardziej obiecujące - w trakcie rocznej obserwacji po SML ostrość wzroku była taka sama lub lepsza u 85% leczonych, a cukrzycowy obrzęk plamki uległ redukcji u 96% chorych.

Ostanie posiedzenie Amerykańskiego Towarzystwa Retinologicznego przedstawiło potrzebę modyfikacji zasad leczenia retinopatii cukrzycowej, a w szczególności cukrzycowego obrzęku plamki w oparciu o leki, z odejściem od laseroterapii. Chodzi głównie o stosowanie terapii anty-VEGF z użyciem afliberceptu, ranibizumabu oraz bewacizumabu. Autorzy prezentacji byli jednak zgodni. Koszty leczenia są zdecydowanie za wysokie jak na uzyskane efekty. Chodzi tu głównie o potrzebę wielokrotnych injekcji w przypadkach nawrotowych obrzęków plamki. Zdecydowaną redukcję częstości aplikacji preparatów anty-VEGF można uzyskać stosując terapię mikropulsacyjną. Na podstawie DRCR.net podprogowa laseroterapia mikropulsacyjna pozwala zmniejszyć ilość niezbędnych injekcji z 9 do 4 rocznie, uzyskując podobne efekty (grubość siatkówki i ostrość wzroku).

Przyszłość leczenia przewlekłych schorzeń oczu zależy od rozwoju techniki i osiągnięć przemysłu farmaceutycznego. Idąc ścieżką nowych technologii, gabinet AUGON stwarza możliwość leczenia obrzęku plamki z zastosowaniem bezbolesnych i skutecznych technik laserowych, w tym lasera mikropulsacyjnego 577-nm firmy Lightmed. Serdecznie zapraszam, Andrzej Mikita

EURETINA 2017. Krótkowzroczność
W dniach 7-10 września odbywała się konferencja Europejskiego Towarzystwa Siatkówkowego Euretina 2017. Sesja otwierająca zajęła się problemem krótkowzroczności, przyjmującej rozmiary epidemii i stanowiącej drugą pod względem częstości przyczynę ślepoty na świecie.
Czytaj dalej
Laseroterapia w centralnej surowiczej chorioretinopatii
Centralna surowicza chorioretinopatia (CSCR) jest czwartą pod względem częstości chorobą siatkówki po zwyrodnieniu związanym z wiekiem, retinopatii cukrzycowej i zakrzepie gałęzi żyły środkowej siatkówki. Najczęstsze objawy to ostre zaburzenia widzenia i zniekształcenia obrazu występujące najczęściej u mężczyzn w wieku 20-50 lat.
Czytaj dalej
Przyszłość AMD - krople zamiast zastrzyków?
Wstępne badania przeprowadzone na Uniwersytecie Birmingham wykazały, że środki zawierające peptydy penetrujące komórki (CPP) mogą w dostarczać czynniki anty-VEGF do siatkówki. Może to oznaczać, że zamiast injekcji doszklistkowych postać wysiękową AMD będziemy leczyć przy pomocy kropli do oczu.
Czytaj dalej