Zespół Posner-Schlossman'a

Przypadek chorej z niejasnymi zwyżkami ciśnienia wewnątrzgałkowego w obu oczach zmusił mnie do odświeżenia wiedzy na temat tego schorzenia, opisanego po raz pierwszy w 1948 roku, jako łagodne, jednostronne, nieziarniste, zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej, przebiegające ze znacząco podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym.

Ze względu na gwałtowność objawów, towarzyszące zaburzenia widzenia w okresie ataków, a przede wszystkim brak optymalnych metod leczenia, zespół Posnera-Schlossmana (PSS), bywa trudny do rozpoznania. Obecnie PSS uznawany jest za stosunkowo rzadką postać przewlekłej jaskry wtórnej.

Powszechnie przeważa pogląd, że czynnikiem prowadzącym do PSS jest infekcja rozwijająca się w komorze przedniej oka, a spowodowana głównie przez wirusa cytomegalii (CMV). Infekcje CMV są szeroko rozpowszechnione, a w oczach podatnych immunologicznie miejscem uderzenia staje się komora przednia, w której dochodzi do rozwoju zapalenia błony naczyniowej oraz śródbłonka. Stwierdzenie obecności DNA należącego do wirusa stanowi istotne ryzyko podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego u chorych z zapaleniem błony naczyniowej. Możliwe mechanizmy to rozwój: 1) grubego, obrzękowo zmienionego pasma beleczkowania (zapalenie beleczkowania); 2) blokada beleczkowania przez barwnik lub komórki przewlekłej odpowiedzi zapalnej, i 3) obwodowe zrosty przednie z wtórną jaskrą zamykającego się kąta. Problem w ustaleniu właściwego mechanizmu polega na ograniczonej ilości doniesień z gonioskopii wykonywanej u chorych z PSS. Dodatkowo, nie wiadomo gdzie znajduje się pierwotne ognisko infekcji (tęczówka, utkanie beleczkowe, śródbłonek rogówki), a dodatkowo swoistość testów w kierunku CMV w małych grupach chorych z PSS nie przekraczała 50%. Możliwe, że w grupach badanych dochodziło do innych mechanizmów rozwoju ostrych zwyżek ciśnienia wewnątrzgałkowego, jak np zapalenie śródbłonka czy zespół Fuchs’a. CMV u pacjentów nieobciążonych obniżoną odpornością (np wolnych o HIV) może być przyczyną zapalenia siatkówki, szerząc się wzdłuż naczyń tętniczych, często daje objawy zapalne w ciele szkistym, a 64% pacjentów prezentuje cechy zapalenia przedniego odcinka błony naczyniowej, z powyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym oraz zapalenie śródbłonka.

Badania na populacji 100 Chińczyków dotkniętych PSS wykazały, że częstotliwość pojawiania się alleli HLA-C*1402 jest wyższa niż w grupie kontrolnej. Możliwe jest, że czynik genetyczny wpływa na zmianę profilu odpowiedzi zapalnej na obecność czynnika indukującego proces chorobowy, np CMV.

Badanie płynu komorowego chorych z PSS poddanych trabekulektomii wykazało podwyższone miano interleukiny 6 i 8 (IL-6, IL-8), monocytarnego chemoatraktanta białkowego-1, czynnika nekrozy nowotworowej-alfa (TNF-Ⲁ) i naczyniowego śródbłonkowego czynnika wzrostu, w porównaniu do chorych operowanych z powodu zaćmy czy jaskry prostej otwartego kąta. Wydaje się, że objawy kliniczne PSS polegają na zaburzeniu mechanizmów reakcji immunologicznej w odpowiedzi na czynnik infekcyjny. Wyjaśnia to również, dlaczego proces chorobowy pozostaje pod kontrolą steroidów stosowanych miejscowo.

Zaburzenia autoregulacji, jako czynnik mający wpływ na rozwój uszkodzenia jaskrowego w jaskrze otwartego kąta, nie stanowi istotnego mechanizmu rozwoju przełomów irydo-cyklitycznych, może jednak prowadzić do rozwoju zagłębienia jaskrowego na tarczy nerwu wzrokowego u chorych z PSS dotkniętych tym procesem, czy nawet zwiększać częstość ataków poprzez zwiększenie odpływu naczyniówkowo-twardówkowego. Są to jednak wyłącznie hipotezy i wymagają dalszych badań.

Demografia

Wiek. Wśród Europejczyków, najwyższych odsetek zachorowań zarejestrowano w grupie 20-29 lat, im dalej na wschód tym późniejszy wiek wystąpienia choroby. Średnia wieku chorych z PSS w chwili rozpoznania wynosi 32.6-58.92 lat.

Płeć. Większość dotkniętych PSS to kobiety (56.6%), poza małymi opracowaniami, w których dobór grupy badanych mógł mieć związek z obyczajowością jak np Iran (10 mężczyzn z PSS).

Ciśnienie wewnątrzgałkowe. Średnie ciśnienie wewnątrzgałkowe w chwili zgłoszenia chorego z objawami PSS wynosiło 42.77-49.2 mmHg

Geografia. W badaniach retrospektywnych na chorych z zapaleniem błony naczyniowej, PSS występowało w przedziale 1.7-4.3% u Azjatów, wśród mieszkańców północnej Europy odsetek zachorowań na PSS był nawet wyższy i wynosił 6.5-11.4% wszystkich postaci jaskry o podłożu zapalnym.

Diagnoza

PSS rozpoznajemy w oparciu o kryteria kliniczne, do których należą nawrotowy charakter łagodnych ataków zapalenia przedniego odcinka błony naczyniowej, jednostronych, bez towarzyszących osadów na śródbłonku, ze znacząco podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym. 7% wszystkich znanych przypadków ma charakter obustronny. Rozlany zanik tęczówki może towarzyszyć. Kąt przesączania pozostaje otwarty, zaś pole widzenia i obraz tarczy nerwu wzrokowego wydają się być na początku wolne od zmian. Ostrość wzroku bywa osłabiona. W przypadku braku odpowiedzi na steroidy, podejrzenie infekcji CMV wydaje się być najbardziej prawdopodobne, co potwiedza punkcja komory przedniej i badanie sondą PCR. Ma to szczególne znaczenie w postępowaniu.

Infekcja CMV może spowodować zapalenie śródbłonka rogówki, w 1/4 przypadków takie jest podłoże tego schorzenia. W przebiegu zapalenia śródbłonka rogówki spowodownego przez CMV występują charakterystyczne ogniska pieniążkowate, skłądające się z układających się koncentrycznie średniej wielkości komórek śródbłonka, połączonych z obrzękiem rogówki. W badaniu OCT zmiany te prezentują się jako pogrubiałe, wysoce echogenne grupy komórek śródbłonka. W mikroskopii konfokalnej, nagromadzenie dużych jądrzastych komórek śródbłonka, ootocznych echem niskiego odbicia światła zyskało nazwę „sowich oczu”. Komórki te uznaje się, za zainfekowane przez CMV ze śródjądrowymi ciałami wtrętowymi, podobnymi do stwierdzanych w innych częściach ciała zajętych przez infekcję. Zapalenie śródbłonka rogówki wywołane przez CMV może być ponadto powiązane z powstaniem pierścienia immunologicznego lub guzkowatych zmian na śródbłonku otoczonych przez przezierne halo z lub bez towarzyszącego ciemnego barwnika. Celowane leczenie pozwala na uniknięcie powikłań związanych z przewlekłą infekcją CMV, jak na przykład reakcji odrzutu przeszczepu w przypadkach keratoplastyki drążącej.

Diagnostyka różnicowa. 

Sprowadza się do wykluczenia innych możliwych przyczyn ostrej zwyżki ciśnienia wewnątrzgałkowego. W pierwszej kolejności należy rozważyć ostre zamknięcie kąta przesączania (gonioskopia, nie reagujące na światło, szerokie źrenice i w mniejszym stopniu, silny ból, nudności i wymioty). Nagłe występowanie oraz nawrotowa natura ataków, w połączeniu z pozytywną reakcją na steroidy pozwala na różnicowanie z zespołem zapalenia błony naczyniowej Fuchsa. Inne możliwe przyczyny jaskry pochodzenia zapalnego to: sarkoidoza, choroba Behçeta, zapalenie wywołane antygenem zgodności tkankowej HLAB27, choroba Vogt-Koyanagi-Harada’y i zapalenie błony naczyniowej w przebiegu infekcji ludzkim wirusem limfotropowym T typ 1. Wysokie ciśnienie wewnątrzgałkowe w połączeniu z łagodnym zapaleniem tęczówki i ciała rzęskowego, pod nieobecnosć obwodowych zrostów przednich i tylnych pozwala na różnicowanie PSS z innymi postaciami zapalenia tęczówki. Wirusy opryszczki (HSV) i półpaśca (VZV) mogą również prowadzić do podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego. W różnicowaniu PSS, CMV częściej występuje u mężczyzn, podobnie jak objawy zapalenia śródbłonka, podczas gdy infekcje HSV i HZV prowadzą częściej do sektorowego zaniku tęczówki. HSV należy do częstych patogenów wirusowych, który po pierwszej infekcji przechodzi w stan uśpienia w zwoju półksiężycowatym nerwu trójdzielnego, zagnieżdżajac się wewnątrz jąder neuronalnych. Epizody reaktywacji dają objawy klasycznych drzewkowatych zmian w nabłonku i/lub zapalenia śródmiąższowego (przymglenia i obrżek), niekiedy prowadząc do bliznowacenia, nowotwórstwa i hypoestezji rogówkowej. VZV zwykle przebiega z rumieniowatymi, półpaścowymi zmianami skórnymi na przebiegu rozgałęzień nerwu trójdzielnego. Objaw Hutchinson’a, definiowany jako zajęcie skóry na czubku nosa lub w sąsiedztwie, jest czynnikiem rokownicznym w rozwoju procesu zapalnego dotyczącego oka. 

Postępowanie

Medyczne. Pacjenci z PSS podlegają kontroli procesu zapalnego przy użyciu miejscowych steroidów, a zwyżki ciśnienia wewnątrzgałkowego wymagają zastosowania leków przeciwjaskrowych. Wiedza na temat udziału CMV w procesie chorobowym skłania do zastosowania walgancyklowiru. Badania retrospektywne na grupie 15 chorych wykazały, że miejscowo zastosowany gancyklowir (z lub bez doustnie przyjmowanego odpowiednika) doprowadził do znaczącego zmniejszenia odczynu zapalnego w komorze przedniej. W większych badaniach, w grupie 100% PSS z dodatnim CMV doszło do całkowitego ustąpienia objawów choroby po miesiącu od zastsowoania miejscowego gancyklowiru (2%), co pozwoliło na odstawienie leków przeciwjaskrowych oraz kropli steroidowych. Mimo stosowania gancyklowiru, w 36.76% oczu z dodatnim CMV i oznakami przewlekłego zapalenia utkania beleczkowego (obwodowe zrosty przednie, wysycone barwnikiem utkanie) doszło do nawrotu, co skończyło się chirurgią filtracyjną. Mniejsze stężenia gancyklowiru (0.15%) niosą ze sobą zwiększoną liczbę nawrotów, wymagają też częstszej aplikacji, począwszy od 6xd ziennie, do 3-4x w ciągu 4-6 miesięcy terapii. Maści / żele zawierające 2% gancyklowir wspomagały leczenie redukując ryzyko nawrotów, mniejszą utratę komórek śródbłonka oraz lepszą kontrolę ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Innym sposobem podaży leków przeciwwirusowych są injekcje doszklistkowe. Hwang i wsp. w badaniach prospektywnych dokonywali wstrzknięć 2mg w 0.05ml gancyklowiru, a następnie przechodzili na doustny walgancyklowir. Zasadniczo, przyjmowanie doustnych leków przeciwwirusowych zwiększa odsetek wyzdrowień, to już miejscowo gancyklowir jest zdecydowanie bardziej skuteczny w ograniczeniu częstości nawrotów. Optymalne leczenie to 2x900 mg walgancyklowiru dziennie przez 6 tygodni, a następnie 900mg rano przez kolejne 6 tygodni. Wraz z odstawieniem leczenia doustnego nawroty zdarzają się 3 na 4 przypadki. Najbardziej prawdopodobne jest, że działanie leków wpływa na ograniczenie rozwoju niż eliminację wirusów, a dodatkowo niekorzystnie działa lokalizacja infekcji, immunologicznie chronione wnętrze gałki ocznej. Niekiedy przyjmowanie leków doustnych należy kontynuować do 14-18 miesięcy, aby uniknąć nawrotu epizodów. Należy przy tym pamiętać, że walgancyklowir prowadzi do leukopenii, a w badaniach in vitro podaż miejscowa prowadziła do zwiększonej cytotoksyczności wobec komórek śródbłonka rogówki.

Po ustaleniu rozpoznania PSS w pierwszej kolejności należy jednak stosować miejscowe steroidy oraz leki redukujące ciśnienie wewnątrzgałkowe. W opinii autorów publikacji najkorzystniejsze działanie mają inhibitory anhydrazy węglanowej, skuteczne nawet przy ciężki zapaleniu beleczkowania. Przed rozpoczęciem leczenia należy wykonać badanie pola widzenia, stereofotografię oraz OCT tarcz nerwów wzrokowych. Dołączenie miejscowo 2% gancyklowiru jest następnym krokiem w terapii. W przypadku braku poprawy w ciągu miesiąca, należy sięgnać po walgancyklowir stosowany doustnie przez kolejne 3 miesiące, kontrolując poziom białych krwinek. Z leczenia należy wycofywać się bardzo powoli, a przypadki nawrotu poddawać długotrwałej terapii doustnymi lekami przeciwwirusowymi.

Chirurgiczne. Metodą z wyboru jest chirurgia filtracyjna. Wytworzenie przetoki sprzyja zwiększonemu odpływowi komórek zmienionych zapalnie z komory przedniej, jednak spojówka tworząca pęcherz filtracyjny zawiera zdecydowanie więcej fibroblastów, limfocytów i makrofagów, co zwiększa ryzyko niepowodzenia wywołanego przez bliznowacenie. Z tego też powodu zaleca się użycie antymetabolitów. Zastosowanie zastawek drenujących oraz MIGS nie przynoszą pozytywnych rezultatów. Równie trudne są operacje naprawcze jak keratoplastyka drążąca i SLK.

Rokowanie

Mimo łagodnych epizodów PSS, w chwili rozpoznania choroby, u 45% wszystkich badanych stwierdzano jaskrowe uszkodzenie nerwu wzrokowego. Obecnie ryzyko uszkodzenia jaskrowego spadło do 26.4% wszystkich chorych z PSS, co wiąże się z większą świadomością choroby. Z tego też powodu w grupie ryzyka (chorzy z dużym zagłębieniem fizjologicznym c/d) należy rozpocząć profilaktyczne leczenie przeciwjaskrowe, podobnie jak współwystępowanie „tarcz ryzyka” (spłycenie/zniesienie zagłębienia fizjologicznego)ataki PSS mogą doprowadzić do przedniej niedokrwiennej neuropatii nerwu wzrokowego oraz zaniku n.II. Najwięsze ryzyko stanowi czas trwania choroby, w przypadkach obserwacji dłuższej niż10 lat, szansa na rozwój jaskry jest 2.8x większa niż w przypadkach trwających krócej. 

Wnioski

PSS jest nawrotową formą zapalenia tęczówki i ciała rzęskowego i stosunkowo rzadką postacią jaskry wtórnej. Stereotypowy obraz kliniczny sprawia, że jest stosunkowo łatwy do rozpoznania, jednak towarzyszące zmiany zapalne w przednim odcinku zakłócają właściwy proces diagnostyczny, szczególnie w przypadkach zapalenia śródbłonka rogówki. Znajomość leczenia, szczególnie uwzględnienie konieczności zastosowania leków przeciwwirusowych jest krytyczna w zmniejszeniu ryzyka nawrotów, skrócenia czasu choroby, a także ewentualnego uszkodzenia jaskrowego.

EURETINA 2017. Krótkowzroczność
W dniach 7-10 września odbywała się konferencja Europejskiego Towarzystwa Siatkówkowego Euretina 2017. Sesja otwierająca zajęła się problemem krótkowzroczności, przyjmującej rozmiary epidemii i stanowiącej drugą pod względem częstości przyczynę ślepoty na świecie.
Czytaj dalej
Miejsce laseroterapii w leczeniu cukrzycowego obrzęku plamki?
8 sierpnia 2017 na posiedzeniu Amerykańskiego Towarzystwa Retinologicznego przedstawiono tezę, że laseroterapia cukrzycowego obrzęku plamki należy do przeszłości. Skuteczność injekcji doszklistkowych anty-VEGF jest tak znacząca, że wyklucza użycie technik fotokoagulacyjnych. Artykuł jest polemiką, opartą o doświadczenia własne dotyczące laseroterapii mikropulsacyjnej.
Czytaj dalej
Laseroterapia w centralnej surowiczej chorioretinopatii
Centralna surowicza chorioretinopatia (CSCR) jest czwartą pod względem częstości chorobą siatkówki po zwyrodnieniu związanym z wiekiem, retinopatii cukrzycowej i zakrzepie gałęzi żyły środkowej siatkówki. Najczęstsze objawy to ostre zaburzenia widzenia i zniekształcenia obrazu występujące najczęściej u mężczyzn w wieku 20-50 lat.
Czytaj dalej