W erze powszechnego stosowania preparatów anty-VEGF, znaczenie laseroterapii w leczeniu makulopatii podlega przewartościowaniu. Czy możemy nadal leczyć obrzęk plamki stosując zabiegi wiążące się z nieodwracalnymi uszkodzeniami tkanek poddawanych laseroterapii? Jaką rolę pełnią zabiegi biostymulujące, z zastosowaniem techniki mikropulsacyjnej? Ale po kolei.

Badania ETDRS (Studium Wczesnego Leczenia Retinopatii Cukrzycowej) wykazały, że laseroterapia zmniejsza ryzyko znamiennego pogorszenia widzenia w postaciach łagodnych i umiarkowanych obrzęku plamki wywołanego cukrzycą o blisko 50%. W tym samym czasie (3 lata obserwacji), jedynie 3% leczonych zyskało na poprawie widzenia o 3 i więcej rzędów znaków. Również agresywność postępowania wzbudza wątpliwości. Rozległa panfotokoagulacja może nasilić obrzęk plamki, w związku ze znaczącym procesem zapalnym wywołanym przez laseroterapię. W przypadkach ciężkich postaci nieproliferacyjnych często zaleca się równoczasowe wykonanie panfotokagulacji oraz laseroterapii ogniskowej. Konwencjonalna laseroterapia ETDRS powoduje wyraźne blizny, mogące ulegać powiększeniu zanim proces terapeutyczny zostanie zakończony, a ponadto efekty termiczne fotokoagulacji mogą być źródłem powikłąń, w tym neowaskularyzacji naczyniówkowej, włóknienia podsiatkówkowego i upośledzenia pola widzenia (mroczki centralne i paracentralne). Niekorzystne następstwa leczenia doprowadziły do modyfikacji zaleceń ETDRS, które prezentują się obecnie następująco:

Charakterystyka ogniska	Ogniskowa fotokoagulacja (zmodyfikowana technika ETDRS)
Leczenie bezpośrednie	Bezpośrednie leczenie wszystkich mikroaneuryzmatów (MA) w obszarze pogrubienia siatkówki między 500 a 3000 mikrometrów od centrum dołka (po wykonaniu wstępnej fotokoagulacji można przystąpić do laseroterapii obszaru 300-500 mikrometrów od dołka, jeśli ostrość wzroku jest niższa niż 0.5, a obrzęk siatkówki nadal się utrzymuje)
Zmiana MA po bezpośrednim leczeniu	Zasadniczo nie wymagana, choć pożądane uzyskanie szaro-białej blizny w rzucie wszystkich MA
Wielkość ogniska w leczeniu bezpośrednim	50 mikrometrów
Czas ekspozycji w leczeniu bezpośrednim	0.05-0.1 sekundy
Leczenie ogniskowe (grid)	Stosowane w obszarze zajętym przez obrzęk nie powiązany z MA. W oparciu o angiografię, laseroterapia ogniskowa jest prowadzona we wszystkich obszarach braku perfuzji.
Obszar rozważany w przypadkach laseroterapii ogniskowej	500-3000 mikrometrów ku górze, nosowo i ku dołowi od centrum dołka. 500-3500 mikrometrów skroniowo od centrum plamki. Nie należy laserować przylegającego do granic tarczy nerwu wzrokowego < 500 mikrometrów.
Wielkość ogniska / czas ekspozycji / barwa	50 mikrometrów, 0.05-0.1 sekundy, jasno-szara blizna

Badania z zastosowaniem zmodyfikowanego protokołu ETDRS lub łagodnej laseroterapii ogniskowej plamki (MMG) udowodniły (zmniejszenie grubości siatkówki, brak cech pogorszenia widzenia), że fotokoagulacja laserowa pozostaje standardem w leczeniu cukrzycowego obrzęku plamki. 

Ostatnie badania DRCR.net wykazały, że laseroterapia ogniskowa/zlewna była bardziej skuteczna i obarczona mniejszym ryzykiem skutków ubocznych niż doszklistkowa podaż triamcynolonu u chorych z DME w 2-3 letnim okresie obserwacji. Należy jednak pamiętać, że wśród poddanych laseroterapii, aż 10% chorych utraciła 15 i więcej znaków na tablicy Snellena w 2-letniej obserwacji. Ryzyko upośledzenia widzenia w następstwie leczenia nie powinno stanowić o konieczności stosowania laseroterapii, a jedynie zmianie metody leczenia: zamiast emisji ciągłej, należy użyć mikropulsacyjnej.

Tryb mikorpulsacyjny generuje ciąg powtarzalnych krótkich impulsw (zwykle 100-300 mikrosekundowych „on”, przedzielonych przez 1700-1900 mikrosekundowych przerw „off”) w pakiecie trwającym 200-300 milisekund. Mikropuls o energii 10-25% mocy progowej jest wystarczający aby uzyskać efekt fototermiczny na poziomie nabłonka barwnikowego siatkówki (RPE), chroniąc siatkówkę neurosensoryczną przed trwałym uszkodzeniem. Protokoły chroniące tkankę zostały stworzone po to, aby uzyskać subtelne zwyżki termiczne, bez widzialnego efektu w trakcie i po wykonaniu zabiegu. Temperatura wewnętrznych warstw siatkówki musi pozostawać poniżej progu uszkodzenia koagulacyjnego, przez co siatkówka zachowuje swoją przezierność. 4-10 krotne obniżenie niezbędnej energii, pozwala na uzyskanie spodziewanego efektu, z uszkodzeniami dostrzegalnymi jedynie histologicznie pod mikroskopem.  

Efekt działania lasera mikropulsacyjnego ma charakter ściśle metaboliczny. Absorpcja światła stymuluje siatkówkę do produkcji mediatorów o właściwościach antyangiogennych oraz przeciwobrzękowych. Wśród nich: czynnik wywodzący się z nabłonka barwnikowego (PEDF), beta-aktyna, trombospondyna 1 (TSP 1) i inne białka uwalniane pod wpływem szoku termicznego.

Model	PASCAL 577 (Topcon)	IQ810 (Iridex)	2RT (Ellex)
Kategoria	Leczenie docelowe (endopoint treament)	Podprogowy laser mikropulsacyjny	Terapia odmładzająca (rejuwenacyjna) siatkówki
Typ lasera	Półprzewodnik pompowany optycznie	Dioda	Laser YAG
Długość fali	577 nm	810 nm	532 nm
Czas impulsu	10-1000 ms	Impuls ciągły: 10-9000ms	3 ns
Moc	30-100 mW 150-2000 mW	0-2000 mW	Energia: 0.6-1.2 mJ Płynność: 200mJ/cm2
Wielkość ogniska	60/100/200/400 𝜇m	125 𝜇m	400 𝜇m

Uzyskanie efektów terapii wymaga czasu. Pierwsze objawy subiektywnej poprawy zgłaszają chorzy już w pierwszej dobie po zabiegu. Informują o poprawie kontrastu dynamicznego w przypadkach przewlekłego obrzęku cukrzycowego plamki. Na pierwsze skutki anatomiczne trzeba czekać conajmniej miesiąc, ich utrwalenie – zmniejszenie grubości centralnej siatkówki następuje w ciągu kolejnych dwóch miesięcy. Badania wykazały ustępowanie cukrzycowego obrzęku plamki w ciągu 6 miesięcy po SML, z poprawą lub stabilizacją ostrości wzroku u 80% chorych. Inne badania są nawet bardziej obiecujące – w trakcie rocznej obserwacji po SML ostrość wzroku była taka sama lub lepsza u 85% leczonych, a cukrzycowy obrzęk plamki uległ redukcji u 96% chorych.

Ostanie posiedzenie Amerykańskiego Towarzystwa Retinologicznego przedstawiło potrzebę modyfikacji zasad leczenia retinopatii cukrzycowej, a w szczególności cukrzycowego obrzęku plamki w oparciu o leki, z odejściem od laseroterapii. Chodzi głównie o stosowanie terapii anty-VEGF z użyciem afliberceptu, ranibizumabu oraz bewacizumabu. Autorzy prezentacji byli jednak zgodni. Koszty leczenia są zdecydowanie za wysokie jak na uzyskane efekty. Chodzi tu głównie o potrzebę wielokrotnych injekcji w przypadkach nawrotowych obrzęków plamki. Zdecydowaną redukcję częstości aplikacji preparatów anty-VEGF można uzyskać stosując terapię mikropulsacyjną. Na podstawie DRCR.net podprogowa laseroterapia mikropulsacyjna pozwala zmniejszyć ilość niezbędnych injekcji z 9 do 4 rocznie, uzyskując podobne efekty (grubość siatkówki i ostrość wzroku).

Przyszłość leczenia przewlekłych schorzeń oczu zależy od rozwoju techniki i osiągnięć przemysłu farmaceutycznego. Idąc ścieżką nowych technologii, gabinet AUGON stwarza możliwość leczenia obrzęku plamki z zastosowaniem bezbolesnych i skutecznych technik laserowych, w tym lasera mikropulsacyjnego 577-nm firmy Lightmed. Serdecznie zapraszam, Andrzej Mikita